商标专用权质押注册申请书

商 标 专 用 权 质 押 登 记 申 请 书

质权人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

出质人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类：

质押担保主债权数额：

评估价值：

质押价值：

质押期限 自：

         至：

质权人章戳（签字）：                 出质人章戳（签字）：

代理组织章戳：                      代理组织章戳：

           代理人签字：                        代理人签字：

注：1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、马德里国际注册商标,初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区分。

3、共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。